Ett allvarligt misstag vid ett arbetsprov ledde till att en patient drabbades av en ST-höjningsinfarkt. Nu har Hjärt- och Kärlcentrum i Södertälje gjort en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.

Det var den 17 januari i år som en patient med bland annat diabetes typ 2 och njursvikt sökte vård för bröstsmärtor med utstrålning till vänster arm. Patienten skickades från vårdcentral till Hjärt- och Kärlcentrum i Södertälje för ett arbetsprov, trots tecken på avvikande EKG.

Innan arbetsprovet visade EKG ST-höjningar, men detta upptäcktes inte av den biomedicinska analytikern (BMA) som på eget initiativ genomförde ett fullständigt arbetsprov under sju minuter. Först efter testet noterades allvarliga EKG-förändringar och läkare tillkallades. Patienten skickades omedelbart till akutmottagning med ambulans och konstaterades ha drabbats av en ST-höjningsinfarkt.

Händelsen har anmälts som ett allvarligt vårdfel enligt Lex Maria, med konstaterat bestående men för patienten. Enligt verksamhetens egen utredning låg brister i kompetens och rutiner bakom felet. Åtgärder har vidtagits, inklusive skärpt administrativ kontroll och genomgång med berörd personal.

IVO har nu ärendet under granskning. Händelsen har också lett till interna diskussioner om vikten av att alltid konsultera läkare vid minsta osäkerhet.