En patient på Södertälje sjukhus avled i en blodpöl på kudden efter att vården underlåtit att genomföra en rekommenderad gastroskopi. IVO riktar nu skarp kritik mot sjukhuset för bristande hantering.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har granskat vården av en patient som lades in på Södertälje sjukhus på grund av inre blödningar.

Patienten, som inkom akut med symtom på blödningar från mag-tarmkanalen, genomgick en första gastroskopi där läkare konstaterade en betydande risk för återkommande blödning. Rekommendationen var att genomföra ytterligare en gastroskopi inom ett dygn. Trots tydliga varningssignaler – inklusive lågt blodtryck och sjunkande blodvärden – fick patienten istället blodtransfusioner och ordinerades att börja äta.

Under natten påträffades patienten livlös i sin säng med en blodpöl på kudden. Obduktionen visade att dödsorsaken var en omfattande blödning från ett magsår i tolvfingertarmen.
Dessutom ska en läkare rekommenderat en förnyad gastroskopi, med hänvisning till risken för nya blödningar, genomfördes inte undersökningen.

Patienten avled senare i sin säng, livlös och omgiven av en stor blodpöl.

Södertälje sjukhus kritiseras av Inspektionen för vård och omsorg.
I sitt beslut skriver myndigheten att patienten borde ha genomgått den rekommenderade gastroskopin när blodvärden och blodtryck visade fortsatta tecken på försämring. Genom att inte agera i tid bedöms sjukhusets vård ha avvikit från kraven på sakkunnighet och omsorg enligt patientlagen.

IVO slår fast att sjukhuset brustit i sin medicinska handläggning och dokumentation, där väsentliga uppgifter om planerade åtgärder och övervakning saknas. Myndigheten framhåller att dessa brister kan ha bidragit till dödsfallet.

Södertälje sjukhus har nu ålagts att beakta IVO:s beslut i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete. IVO kan också komma att följa upp vilka åtgärder sjukhuset vidtar för att förhindra liknande händelser i framtiden.