Ett barn dog vid förlossning på Södertälje sjukhus efter brister i fosterövervakningen, där osäker tolkning av hjärtljud och bristande rutinföljning pekas ut i en Lex Maria-anmälan till IVO.

Modern lades in för igångsättning på grund av havandeskapsförgiftning. Under förlossningens andra dygn uppstod upprepade problem med registreringen av fostrets hjärtaktivitet. Signalkvaliteten var bristfällig och långa perioder saknade tillförlitlig registrering, vilket gjorde bedömningen av fostrets tillstånd osäker.

Trots detta kopplades fosterövervakningen bort i omkring en halvtimme för att kvinnan skulle få vila. När hon senare vaknade med värkar kunde endast enstaka fosterljud registreras. Beslut om akut kejsarsnitt fattades, men barnet föddes livlöst. Återupplivningsförsök misslyckades.

I sin anmälan konstaterar sjukhuset flera allvarliga fel i vårdkedjan. Bland annat pekas bristande kommunikation mellan läkare och barnmorska ut, otillräcklig följsamhet till rutiner för CTG-övervakning samt brister i kompetens kring tolkning av fosterljud. Även otydliga interna riktlinjer för fosterövervakning lyfts fram.

Händelsen har lett till stort lidande för föräldrarna och risk för minskat förtroende för förlossningsvården. Ärendet utreds nu av Inspektionen för vård och omsorg.